失眠人群情况调查表
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失眠人群情况调查表
尊敬的受访者您好！我们正在筹建一个帮助失眠人群改善睡眠、治疗失眠的平台“春眠社群”，感谢您在百忙之中参加本次调查，期待听到您最真实的声音，也真诚欢迎提出宝贵的建议和意见！我们将本次对所填信息保密！
Q1:姓名：
option
Q2:年龄：
option
Q3:手机号码：
option
Q4:职业：
option
Q5:近一个月，您一般几点上床睡觉？
9点-10点
10点-11点
11点-12点
12点-1点
1点以后
Q6:您上床休息后多久才能入睡？
5-15分钟
15-30分钟
30-60分钟
1小时以上
Q7:您一般睡眠时间是多长？
4小时内
4-6小时
6-8小时
9小时
Q8:您临睡前一般会做些什么？
做运动
吃东西或喝东西
听歌
玩手机
写日记
什么都不做
其他
Q9:您失眠后一般会做什么？
玩手机或看电视
数羊或星星
起床走走
胡思乱想
吃安眠药
其他
Q10:近一个月做恶梦情况？
≥3次/周
1~2次/周
<1次/周
无
Q11:引起您失眠的原因是什么？
工作压力大
生活压力大（家庭压力、社交压力、感情压力等）
环境因素（噪音、灯光、温度等）
个人习惯（熬夜、作息不规律等）
身体因素
特殊情况（如家庭变故、突发意外等）
自己也不清楚
其他原因
Q12:失眠对您产生哪些影响？
白天没精神
工作效率低
记忆力差
注意力难以集中
容易焦虑
皮肤变差
免疫力降低
情绪低落
Q13:您采取过什么治疗或克制失眠的方法？
就医，吃药
调整作息
买助眠产品（眼罩、隔音耳塞、智能手环等电子产品、按摩器材等）
看书，打开心结
听音乐、广播，转移注意力
和朋友倾述、放松心情
其他方法
Q14:近一个月，您用药物催眠的情况？
≥3次/周
1~2次/周
<1次/周
无
Q15:针对失眠，是否有就医经历？
是
否
Q16:是否觉得比平时容易紧张或着急、无法控制自己情绪？
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
Q17:近期是否容易感到害怕、烦乱或惊恐？
没有或很少时间
绝大部分或全部时间
小部分时间
相当多时间
Q18:近一周内，是否有我封闭、丧失信心、更加自卑？
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
Q19:近一周内，是否因为头疼、颈痛和背痛而苦恼？
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
Q20:近期是否觉得容易衰弱和疲乏？
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
Q21:近一周内，是否觉得心跳得很快？
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
Q22:近期是否觉得闷闷不乐,情绪低沉？
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
Q23:近期是否哭出来或想哭？
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
Q24:是否与异性密切接触时和以往一样感到愉快？
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
Q25:是否对将来抱有希望？
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
Q26:近期比平常容易生气激动？
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
Q27:是否觉得自己是个有用的人，有人需要我？
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时
Q28:是否觉得生活过得很有意思？
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
Q29:您有失眠交流群吗？能否介绍群友加入我们社群？
有，可以介绍
有，不愿意介绍
无
Q30:您愿意尝试我们社群提供的治疗方案吗（治疗失眠的权威医学专家通过线上指导、线下治疗的方式）？
愿意
不太了解，愿意尝试
不愿意
Q31:如果您通过我们提供的方案治愈了失眠，您愿意加入失眠社群，帮助传播这种治疗方案吗？
非常愿意分享和传播，可以帮助更多人
愿意加入社群，可以持续了解更多康复知识，但不会主动传播，即使激励机制非常好
愿意加入社群，不会主动传播，除非有很好的激励机制
失眠是个人隐私，不太愿意加入社群分享，但会跟身边人介绍
Q32:可否对我们建设“春眠社群”提出宝贵建议和意见？
option
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