乳腺癌临床指标调查问卷

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Q1:您所在的医院

选项1

Q2:本院乳腺癌病理结果包括

组织学类型

组织学分级

脉管癌栓

腋窝淋巴结转移个数

其他

Q3:病理指标评价

重要

无意义

有争议（研究）

其他

Q4:本院乳腺癌免疫组化结果包括及评价（至少选2项）

本院有

本院无

重要

无意义

有争议（研究）

Q5:本院乳腺癌基因检测包括

BRCA1/2检测

Mamma Print 70基因检测

Oncotype Dx 21基因检测

Prosigna 50基因

Endopredict 8基因

无

其他

Q6:本院乳腺癌患者的一般健康状态评估包括

KPS评分

ECOG评分

无

其他

Q7:本院乳腺癌患者在院期间的检查项目包括

乳腺超声

乳腺X线摄片

乳腺核磁共振

心脏超声

胸部CT

头部CT

腹部超声

骨放射性核素扫描

PET/CT

其他

Q8:本院乳腺癌患者在院期间的检验指标包括

白细胞

中性粒细胞

血小板

血红蛋白

丙氨酸氨基转移酶

天冬氨酸氨基转移酶

碱性磷酸酶

胆红素

心脏肌钙蛋白T

肌酸磷酸激酶

肌酐

其他

Q9:本院乳腺癌病历中记录的不良反应类型包括

骨髓抑制/血液系统毒性

白细胞减少/中性粒细胞减少/血小板减少

胃肠反应/消化道系统毒性

恶心/呕吐/腹泻/便秘

肝功异常

口腔黏膜炎

心脏毒性

射血分数降低

肾功异常

膀胱炎

周围/中枢神经系统毒性

皮肤毒性

手足综合症/脱发

过敏反应

呼吸系统毒性

肺部毒性/呼吸困难/咳嗽

其他

Q10:以上哪些指标记录在院电子医疗系统中（可查找）

病理结果

免疫组化结果

基因检测结果

患者一般状态评价结果

检查指标

检验指标

不良反应

乳腺癌临床指标调查问卷

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