心衰症状调查

Q1:年龄

Q2:性别

Q3:教育程度

Q4:婚姻状况

Q5:居住状况

Q6:工作状况

Q7:居住地区

Q8:人均月收入（元）

Q9:心衰病因

Q10:医疗费用支付方式

Q11:心衰病程（月）

Q12:心功能分级

Q13:左室射血分数（%）

Q14:合并症指数

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:心衰记忆症状评估量表（症状的严重程度）

Q15:很难集中注意力

Q16:很难集中注意力

Q17:咳嗽

Q18:感觉紧张

Q19:口干

Q20:恶心

Q21:易困

Q22:手脚麻木感

Q23:睡眠困难

Q24:腹胀

Q25:排尿异常

Q26:心悸

Q27:没劲/没精神

Q28:夜间睡眠憋醒

Q29:呕吐

Q30:气短

Q31:腹泻

Q32:哀伤感

Q33:出汗

Q34:忧虑

Q35:性欲下降或性活动减少

Q36:皮肤瘙痒

Q37:缺乏食欲

Q38:头晕

Q39:易怒/易激惹

Q40:饮食口味改变

Q41:体重下降

Q42:便秘

Q43:腿或胳膊水肿

Q44:体重增加

Q45:平躺时呼吸困难

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:症状管理自我效能量表

Q46:我相信自己能控制或缓解疾病所引起的乏力、疲倦

Q47:我相信自己能控制或缓解疾病所引起的胸闷、胸痛

Q48:我相信自己能控制或缓解疾病所引起的心慌、气急

Q49:我相信自己能控制或缓解疾病所引起的“坏心情”

Q50:我相信自己能控制或缓解疾病所引起的其他身体不适

Q51:我相信自己能管理自己的健康状况，减少就医次数

Q52:除了吃药，我相信自己能采取其他办法减少疾病对我日常生活的影响

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:明尼苏达生活质量问卷

Q53:1 引起您的踝关节、下肢等部位肿胀？

Q54:2 使您在白天也要坐下或躺下休息？

Q55:3 使您平地行走或爬楼梯有困难？

Q56:4 使您做家务或庭院工作有困难？

Q57:5 使您离家外出有困难？

Q58:6 使您夜晚不能很好睡眠？

Q59:7 使您难以与朋友或家庭成员正常交往或一起做事？

Q60:8 使您从事维持生计的工作有困难？

Q61:9 使您难于从事休闲娱乐活动、体育活动或业余爱好？

Q62:10 使您难于进行性生活？

Q63:11 使您饭量减少？

Q64:12 使您感觉气短？

Q65:13 使您感觉劳累、疲倦或没有精神？

Q66:14 使您入院治疗？

Q67:15 使您为接受医疗服务而花钱？

Q68:16 药物治疗导致您出现不良反应？

Q69:17 使您感觉感觉自己是家庭或朋友的负担？

Q70:18 使您感觉生活失去了控制？

Q71:19 使您感觉忧虑？

Q72:20 使您难于集中注意力或记住事情？

Q73:21 使您感觉抑郁？