关于五种疾病医疗保险调查问卷

尊敬的答卷人您好! 非常感谢您在百忙之中能抽空填写此问卷。我们是来自四川大学华西基础医学与法医学院,本调查问卷的主题是“关于五种疾病医疗保险调查问卷”。您对于调查的积极的合作,将会为减轻五种疾病对患者的生活负担提供重要的参考价值。 本调查采取不记名方式,您的个人资料信息完全保密。您所提供的答案无对错之分,您的回答将成为本研究的贵重资料。再次谢谢您的大力支持与合作。

Q1:请问您想了解以下哪种疾病?

瘢痕疙瘩
硬皮病
白癜风
青春期后痤疮
银屑病

Q2:您是否了解疾病瘢痕疙瘩?

完全不了解
了解一点
比较了解
专门了解过

Q3:您是否了解疾病硬皮病?

完全不了解
了解一点
比较了解
专门了解过

Q4:您是否了解疾病白癜风?

完全不了解
了解一点
比较了解
专门了解过

Q5:您是否了解疾病青春期后痤疮?

完全不了解
了解一点
比较了解
专门了解过

Q6:您是否了解疾病银屑病?

完全不了解
了解一点
比较了解
专门了解过

Q7:您本人是否患病?

Q8:您家族中是否有人患病?

Q9:您家族中什么亲属患病?

父母、兄弟姐妹
叔、伯、姑、舅、姨
祖父母、外祖父母
表兄妹或堂兄妹

Q10:您觉得患病对自己/家族影响程度是什么?

非常影响
影响
有一些影响
不影响

Q11:患病的影响表现在哪些方面?

社交方面
心理方面
生活方面
工作应聘
婚姻家庭
其他

Q12:您是否知道此病是遗传病?

Q13:您担心子女患病吗?

Q14:如果有一款为这种疾病担保的保险,您认为是否愿意购买?

非常愿意
比较愿意
没必要
无所谓

Q15:您心目中这款保险最合理的价格是多少?

200元以下
200-500元
500-1000元
1000元以上
视花费而定

Q16:您认为疾病险赔付额度为多少是您能够接受的?

5万-10万元
10万-20万元
20万-30万元
30万-50万元
其他

Q17:您还希望有什么创新性险种为您解决问题?

选项1
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