济爱预约信息登记

上海济爱老码头门诊部是济爱医疗旗下位于上海地区的综合门诊部，目前开设消化专科、口腔科、中医科、儿科、运动干预等多个科室，以消化专科为诊疗特色，擅长全方位胃肠道及肝胆胰疾病的诊疗服务，尤其是慢性、难治性相关疾病，诊所核心业务是知名专家做无痛胃肠镜技术。

Q1:姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:出生年月

日期

Q4:联系方式

A1

Q5:期望进一步咨询的问题

肌肉骨骼问题

幽门螺杆菌

口腔问题

其他健康

Q6:期望预约的日期

日期

Q7:期望预约的时间

时

分

Q8:诊所主要收费目录[图片]

选项1

Q9:诊所地址：上海市黄浦区中山南路505号12号楼济爱医疗联系方式：63676608就诊时间：请提前来电进行预约[图片]

选项1

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