用药路径调研表
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用药路径调研表
您好，感谢您在百忙之中参加肺表面活性物质用药路径调研表，调研不会涉及任何商业利益，并且我们将对您提供的资料严格保密，请您根据临床实际情况进行填写，感谢您长期以来对华润双鹤的支持与帮助！
:一、基本信息
Q1:专员编码【填空题】
选项1
:分割线
:二、医院概况
Q2:医院每年出生新生儿数【单选题】
3000人以下
3000-5000人
5000-10000人
10000人以上
Q3:新生儿科床位数 [单选题]
5张以下
5-10张
10-30张
30张以上
Q4:呼吸机数量 [单选题]
5台以下
5-10台
10-15台
15台以上
Q5:无创呼吸机数量 [单选题]
5台以下
5-10台
10-15台
15台以上
Q6:无创呼吸机种类 [多选题]
继续气道正压（Continuous Positive Airway Pressure, CPAP)呼吸机
智能调压式继续气道正压（Auto-CPAP)呼吸机
双水平气道正压
其他
Q7:科室是否使用PS [单选题]
是
否
:分割线
:三、不同适应症诊疗路径调研
:（1）预防用药
Q8:科室是否早期使用PS（预防应用）？ [单选题]
是
否
Q9:科室早期应用PS（预防应用）的指征有哪些？ [多选题]
胎龄小于28周的早产儿
生后需要气管插管
生后存在RDS表现，且无创机械通气效果不佳
其他
:分割线
:三、不同适应症诊疗路径调研
:（2）轻中度RDS用药
Q10:科室用药按照什么标准划分 [单选题]
仅以体重划分
仅以胎龄划分
同时按照体重与胎龄划分
Q11:用药胎龄 [单选题]
小于28周
小于30周
小于32周
32周及以上
Q12:用药体重 [单选题]
小于1000g
小于1500g
小于2000g
小于2500g
小于3000g
Q13:具体用药路径[单选题]
呼吸机+PS
CPAP+PS
单纯有创呼吸支持
单纯无创呼吸支持
其他
Q14:是否使用PS [单选题]
是
否
Q15:使用PS制剂的类别 [单选题]
珂立苏
固尔苏
均有
Q16:PS制剂使用剂量 [单选题]
足量使用100mg/kg
70mg/kg
40-70mg/kg
40mg/kg以下
Q17:PS制剂使用剂量 [单选题]
足量使用200mg/kg
120-200mg/kg
120mg/kg
120mg/kg以下
Q18:PS制剂使用剂量 [单选题]
珂立苏足量使用100mg/kg，固尔苏足量使用200mg/kg
珂立苏70mg/kg，固尔苏足量使用200mg/kg
珂立苏足量使用100mg/kg，固尔苏不足量
珂立苏与固尔苏使用均不足量
Q19:备注：（如科室情况与以上题干有所出入，请自行填写具体内容）
选项1
:分割线
:三、不同适应症诊疗路径调研
:（3）重症RDS用药
Q20:重症RDS患儿科室处理能力 [单选题]
不具备治疗RDS患儿条件，往其他医院转运
具备治疗重症RDS患儿条件，无需转运
Q21:科室用药按照什么标准划分 [单选题]
仅以体重划分
仅以胎龄划分
同时按照体重与胎龄划分
Q22:用药胎龄 [单选题]
小于28周
小于30周
小于32周
32周及以上
Q23:用药体重 [单选题]
小于1000g
小于1500g
小于2000g
小于2500g
小于3000g
Q24:具体用药路径 [单选题]
呼吸机+PS
CPAP+PS
单纯有创呼吸支持
单纯无创呼吸支持
其他
Q25:是否使用PS [单选题]
是
否
Q26:使用PS制剂的类别 [单选题]
珂立苏
固尔苏
均有
Q27:PS制剂使用剂量 [单选题]
足量使用100mg/kg
70mg/kg
40-70mg/kg
40mg/kg以下
Q28:PS制剂使用剂量 [单选题]
足量使用200mg/kg
120-200mg/kg
120mg/kg
120mg/kg以下
Q29:PS制剂使用剂量 [单选题]
珂立苏足量使用100mg/kg，固尔苏足量使用200mg/kg
珂立苏70mg/kg，固尔苏足量使用200mg/kg
珂立苏足量使用100mg/kg，固尔苏不足量
珂立苏与固尔苏使用均不足量
Q30:备注： （如科室情况与以上题干有所出入，请自行填写具体内容）
选项1
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