防治上呼吸道感染问卷调查

Q1:姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q4:您上一次感冒是什么时候

一周前

一月前

三月前

半年前

现在正在感冒

记不清了

Q5:您上一次感冒有什么症状？

鼻塞、流涕

发热

咳嗽

咳黄痰

咳白痰

咽痛

Q6:出现上述症状时，您会求助医生还是会自行解决？

吃点感冒药

多喝白开水

求助医生

吃点抗生素

其他

Q7:您上一次感冒多长时间痊愈的？

三天

一周

两周

一个月

其他

Q8:您上一次感冒是否用药痊愈？

是

否

防治上呼吸道感染问卷调查

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