舒兰市贫困人口慢病建册情况统计表

Q1:单位名称？（例如：XX乡镇（社区）卫生院）

Q2:在“三联动”排查中发现辖区患慢病的贫困人口，有多少人未建立慢病手册？（本项是指最初的数据，即：“三联动”排查后发现辖区内没有慢病手册的总人数。）

Q3:截止目前，针对未鉴定贫困人口共发放慢病鉴定告知书多少份（人）？

Q4:截止目前，共组织多少贫困患者进行慢病鉴定？

Q5:截止目前，经慢病鉴定符合条件的多少人？

Q6:截止目前，经慢病鉴定不符合条件的多少人？

Q7:截止目前，因长期不在家无法参与慢病鉴定的多少人？

Q8:目前还有多少人未出慢病鉴定结果？

Q9:截止现在，有多少人自愿放弃慢病鉴定？

Q10:截止现在，针对行动不便的慢病贫困人口，已上门鉴定多少人？

Q11:截止现在，还有多少人没有进行慢病鉴定？（不包含自愿放弃和长期不在家人员）

Q12:填表人姓名？

Q13:填表人手机号码？