病例收集调查表

适用于丁克系列产品：片剂，膏剂，泡腾片的病例收集

Q1:所属医院

选项1

Q2:所属科室

皮科

妇科

Q3:就诊日期

日期

Q4:请填写患者信息

填空1

填空2

Q5:患者的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q6:是否为初次就诊

是

否

Q7:之前就诊是否使用丁克产品

是

否

Q8:患者对与丁克产品的满意程度

分数

标签

Q9:之前就诊方案

选项1

Q10:有无过敏史

无

有

Q11:肝功能是否正常

正常

不正常

无具体说明，但不影响用药

Q12:肝功能不正常

选项1

Q13:患者症状

细菌性阴道病

外阴阴道念珠菌病 ( VVC)单纯性

外阴阴道念珠菌病 ( VVC)复杂性

其他

Q14:患者症状

甲真菌病

手足癣

头癣或者股癣

皮肤型孢子丝菌病

其他

Q15:处方

丁克片

片+膏联合用药

丁克泡

片+泡联合用药

Q16:丁克片用药情况

片

次/天

盒

Q17:丁克泡腾片用药情况

片

次/天

盒

Q18:片+泡腾片用药情况

片

次/天

盐酸特比萘芬阴道泡腾片/盒

盐酸特比萘芬片/盒

:临床推荐：丁克片：2片/次，1次/天（一个疗程15天）；丁克泡腾片：内用：1片/次，1次/天，外洗：1片/次，1次/天（一个疗程15天）

Q19:是否与其他抗菌药物联合用药

是

否

Q20:联合药物

甲硝唑

氟康唑

伊曲康唑

替硝唑

其他

Q21:填表人

选项1

:感谢您的参与，齐鲁与您携手共进！

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