医疗支出状况调查

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Q1:地址

省份

城市

区/县

Q2:性别

女

男

不方便透露

Q3:您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q4:个人收入来源

经商

工资

父母资助

其他

Q5:家庭去年医药支出是多少？

1000以下

1000-1500

1500-2000

2000-2500

2500-3000

3000以上

Q6:家庭月收入大约是多少

8000以下

8000-12000

12000-16000

16000-20000

20000以上

Q7:您的家庭医疗支出大概占家庭总支出的多少

20%以下

20%-30%

30%-40%

40%-50%

50%-60%

60%-70%

70%以上

Q8:请填写以下信息

填空1

填空2

填空3

填空4

Q9:近一年接受过公共卫生或免费医疗服务吗？

有

无

Q10:近一年接受过疾病预防或卫生教育服务吗？

有

无

Q11:参加有医疗保险吗？

有

无

Q12:是什么医疗保险

新农合

城居保

职工保

商业保险

不清楚

Q13:认识的人中有生病之后看不起病的吗？

有

无

不清楚

Q14:他/她是什么户口？

城镇户口

农村户口

不清楚

Q15:他/她是什么病看不起？

选项1

Q16:您觉得我国目前对于医疗方面注重吗？

非常注重

注重

一般

有点轻视

不清楚

Q17:一般生病时会不会去医院或者诊所

会

不会

看时间紧不紧

看身体状况

Q18:您觉得现在会有人看不起病吗？

很多

一般

不是特别多

几乎没有

没有

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