移植后排异及相关症状问卷调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，如果不方便答题，或者答卷过程中有不确定的问题，可联系我们，现在我们就马上开始吧！（共14道简单题）

Q1:患者姓名

选项1

Q2:移植日期

日期

Q3:供者信息（姓名书写务必正确！！！）

填空1

填空2

填空3

Q4:移植后有无做回输

有

无

Q5:第1次回输日期

日期

Q6:若有，请填第2次回输日期；若无，请略过

日期

Q7:若有，请末次回输日期，若无，请略过

日期

Q8:移植100天内排异

有

无

Q9:100天内排异表现（若不好形容，可仅注明部位及自觉的严重程度）

选项1

Q10:100天后排异

有

无

Q11:100天后排异的部位及自觉的严重程度

选项1

Q12:100天以后排异与回输的关系

无关

回输后

Q13:目前有何不适？

选项1

Q14:了解患者情况又方便联系的家属（或患者）电话号码

A1

移植后排异及相关症状问卷调查

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