糖尿病性视网膜病变调查问卷

我们希望通过问卷调查来了解您对糖尿病视网膜病变了解情况，根据您的情况给予合理的建议，希望您的配合，我们将会对您的信息保密，请如实填写。

Q1:一般情况

填空1

填空2

填空3

填空4

填空5

Q2:您是否患有糖尿病

是

否

Q3:您是否定期检测血糖

是

否

Q4:您是否了解糖尿病性视网膜病变

是

否

Q5:以下内容为患有糖尿病作答

选项1

Q6:您的空腹血糖控制是多少？

小于7mmoi/L

7-10mmol/L

大于10mmol/L

Q7:您是否有糖尿病家族史？

是

否

Q8:您的糖尿病病史时间

5年

15年

20年以上

Q9:您是否了解糖尿病性视网膜病变

完全了解

部分了解

不了解

Q10:您知道糖尿病性视网膜病变的筛查方式

完全了解

部分了解

不了解

Q11:您知道糖尿病性视网膜病变的眼底筛查频率

完全了解

部分了解

不了解

Q12:您知道糖尿病性视网膜病变的危害么？

完全了解

部分了解

不了解

Q13:您是否知道糖尿病性视网膜病变何时做激光治疗

完全了解

部分了解

不了解

糖尿病性视网膜病变调查问卷

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