百伦地产疫情健康状况统计表

Q1:您的姓名?

A1

Q2:您的联系方式?

A1

Q3:春节假期是否离开工作地?

Q4:离开时所选择的交通工具?

汽车
火车
飞机
自驾
其他

Q5:离开后居住地址为?

选项1

Q6:返程时间?

日期

Q7:返程交通工具为?

汽车
火车
飞机
自驾
其他

Q8:体温是否正常?

Q9:是否咳嗽?

Q10:是否拉肚子?

Q11:是否乏力?

Q12:是否接触武汉人员?

Q13:目前居住地为?

选项1
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