百伦地产疫情健康状况统计表

Q1:您的姓名？

A1

Q2:您的联系方式？

A1

Q3:春节假期是否离开工作地？

是

否

Q4:离开时所选择的交通工具？

汽车

火车

飞机

自驾

其他

Q5:离开后居住地址为？

选项1

Q6:返程时间？

日期

Q7:返程交通工具为？

汽车

火车

飞机

自驾

其他

Q8:体温是否正常？

是

否

Q9:是否咳嗽？

是

否

Q10:是否拉肚子？

是

否

Q11:是否乏力？

是

否

Q12:是否接触武汉人员？

是

否

Q13:目前居住地为？

选项1

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