陕西康达尔农牧人员情况调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!

Q1:姓名

A1

Q2:性别

Q3:年龄

选项1

Q4:籍贯

省份
城市
区/县
详细地址

Q5:身份证号

选项1

Q6:联系电话

选项1

Q7:是否为湖北籍

Q8:是否为重点疫区归来人员

Q9:来陕时间

日期

Q10:来陕方式(航班、车次、班次信息)

选项1

Q11:同行人员

选项1

Q12:是否去过武汉华南海鲜市场

Q13:15天内是否接触过野生动物

Q14:在湖北学习单位/生活地点(没有就不答)

省份
城市
区/县
详细地址

Q15:家庭住址

省份
城市
区/县
详细地址

Q16:当前所处位置

地址
经度
纬度

Q17:2020年1月是否去过湖北

Q18:假期何时外出

日期

Q19:假期何时回居住地

日期

Q20:外出路线

选项1

Q21:现在体温是否正常

正常
不正常

Q22:当前体温

选项1
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