新型肺炎疫情动态调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:您的姓名

A1

Q2:联系电话

A1

Q3:2020年1月15日后所在地区

选项1

Q4:是否接触湖北籍人士（包括湖北到访的亲戚、在湖北工作、旅行、逗留过的朋友等）

选项1

Q5:目前身体情况【多选题】

假期期间健康状况良好（无发烧、无感冒、无咳嗽）

假期期间有感冒、发烧已痊愈

仍有发烧情况

仍有感冒

感冒发烧已好转仍有咳嗽

Q6:（备注）如有发烧情况请填写发烧日期

选项1

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