大峡谷员工及其共同生活亲属外出返回人员健康防疫情况调查问卷

为准确掌握春节外出返程人员情况，进一步有效控制传染源，切断传染途径，遏制疫情扩散，现统计大峡谷员工及其共同生活亲属外出返回人员健康防疫情况，请您抽出几分钟时间认真参加本次答题！

Q1:姓名

Q2:所在部门

选项1

Q3:目前所在地区

选项1

Q4:身体状况

选项1

Q5:假期各时间段是否旅游、探亲

是（列明时间、地点、交通工具、起止地点、列车班次或航班）

否

Q6:近30天内是否去过武汉

是（列明日期）

否

Q7:是否与湖北地区人员接触

是（列明日期及接触人员地区）

否

Q8:是否与高危人员接触（包括1月13日以后武汉返豫人员、出现发热情况人员、被确诊或疑似人员）

是（列明日期及接触人员类型）

否

Q9:目前防护措施

减少外出

常洗手

自行隔离监测

就医（列明医院名称）

Q10:共同生活亲属情况（亲属中有外出返程的需全部列明，亲属中无外出返程的仅填写一位）

填空1

填空2

填空3

填空4

填空5

填空6

填空7

填空8

填空9

填空10

填空11

填空12

Q11:共同生活亲属假期各时间段是否旅游、探亲

是（列明时间、地点、交通工具、起止地点、列车班次或航班）

否

Q12:共同生活亲属近30天内是否去过武汉