当前住址调查

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Q1:姓名

选项1

Q2:身体状况

选项1

Q3:过去一周是否曾到火车站、医院等高风险地点

是

否

Q4:过去一周是否曾接触过来自武汉、温州等地的客人

是

否

Q5:当前详细住址

选项1

Q6:如果当前在上海，请选择实际情况

住自己家

临时租房

住宾馆

住校

不在上海

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