雷甸镇企业职工健康情况调查表

现在疫情防控形势严峻，企业职工返回德清工作具体时间等候企业通知！！！

Q1:企业名称

选项1

Q2:姓名

A1

Q3:性别

男

女

Q4:身份证号

选项1

Q5:手机

A1

Q6:户籍地

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:现居住详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:目前健康状况（可多选）

健康

发烧

咳嗽

其他症状

Q9:14天内是否离开过德清

是

否

Q10:14天内是否去过湖北、温州、杭州、台州? (可多选)

湖北

温州

杭州

台州

未去过以上城市

Q11:出行方式(可多选)

未外出乘坐公共交通工具

飞机

铁路

自驾（拼车）

大巴

其他

雷甸镇企业职工健康情况调查表

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