赣州运用车间四类人员摸排调查

各位同事：请如实填写以下信息，并保持电话畅通。祝各位同事及家人身体健康！

Q1:日期

日期

Q2:工号

选项1

Q3:姓名

A1

Q4:您近半月是否去过湖北？

否

是

Q5:您近半月是否密切接触过从湖北回来的人？

否

是

Q6:您是否密切接触过确诊病例或疑似病例？

否

是

Q7:您是否密切接触过野生动物？

否

是

Q8:您居住的小区是否有确诊病例？(如果有，请选择“有”，并继续往下填写第9项内容）。

无

有

Q9:请填写您居住的小区名称（并说明是否同栋同单元)。

选项1

赣州运用车间四类人员摸排调查

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