叶池社区返沪人员信息登记表

1、凡本社区从外地返沪的人员（探亲、旅游、学校放假等）必须填写此登记表，请认真如实填写，不得瞒报和虚报。2、如有同行人员的，每位成员均需填写。3、返沪人员请居家隔离观察14天，如有身体不适，请及时就医。4、如何疑问请联系社区居委会，联系电话：59522446 59510288

Q1:您的姓名

Q2:您的性别

男

女

Q3:您的联系方式（手机号码）

Q4:户籍地址

选项1

Q5:在沪居住地（暂住）地址

选项1

Q6:从何地返沪（例如：安徽合肥）

选项1

Q7:返沪日期

选项1

Q8:是否从湖北返沪或途径湖北

从湖北返沪

途径湖北

未经过湖北

Q9:返沪方式

火车车次

飞机航班

汽车班次

自驾车牌

Q10:同行人员姓名及联系电话（若独自返沪填“无”）

选项1

Q11:沿途是否停留（如有停留请填写停留地点，若没有填“无”。）

选项1

Q12:目前健康状况

咳嗽

咳痰

流涕

咽痛

胸痛胸闷

其他

无上述异常症状

Q13:当前体温（如36.5）

选项1

Q14:近期是否前往发热门诊就诊

是

否

Q15:本人承诺以上提供资料真实准确，如有不实，本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。

是

否

叶池社区返沪人员信息登记表

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