企业（项目）返工人员情况登记表

以下信息填写内容为您复工前审核所需，共战疫情，携手同行！本着对自己和他人健康负责的态度，我承诺所填信息真实可靠，绝无隐瞒。

Q1:个人基本信息

填空1

填空2

填空3

填空4

填空5

填空6

Q2:返工后住址

选项1

Q3:返工时间

日期

Q4:出发地

选项1

Q5:当前身体状况

良好

出现发热、咳嗽、畏寒乏力等症状

Q6:是否14天内有湖北、温州旅行史、接触史

是

否

Q7:是否14天内有密切接触过湖北、温州地区人员

是

否

Q8:是否有14天内确诊或疑似病例密切接触史

是

否

Q9:14天内是否离开过临海

是

否

Q10:直系亲属健康状况

良好

疑似新型肺炎患者

确诊为新型肺炎患者

Q11:当前有无被采取措施

无

居家观察/医学观察

Q12:观察开始日期

日期

Q13:观察结束日期

日期

Q14:密接人员自查结果上传

选择文件上传

企业（项目）返工人员情况登记表

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