黄铎堡学校学生外出返回情况调查

Q1:姓名

Q2:性别

Q3:年龄

Q4:身份证号

Q5:您所在的学校

Q6:您所在班级

Q7:家长联系电话

Q8:家庭住址：如xx省xx市xx区xx镇xx村xx队

Q9:寒假期间（2020年1月15日至2月18日）是否外出

Q10:是否去原州区以外宁夏以内区域

Q11:到达的目的地如宁夏省xx市(或县）xx小区（或乡）xx村

Q12:是否去10个重点省市（10省市包括广东省、浙江省、河南省、湖南省、安徽省、江西省、重庆市、江苏省、山东省、四川省）

Q13:是否去湖北省（包括武汉市）

Q14:外出时间如xx月xx日

Q15:到达的目的地如xx省xx市xx县xx小区（或乡）xx村

Q16:乘坐的交通工具如私家车、大巴

Q17:是否已返回原州区家中

Q18:返回时间xx月xx日

Q19:返回途中乘坐的交通工具如私家车、大巴

Q20:返回家中是否由村（或社区）监管居家隔离

Q21:返回是否集中隔离