揭阳空港经济区地都镇青屿小学教职员健康情况动态调查表

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Q1:姓名

选项1

Q2:性别

男

女

Q3:教职工类型

教师

行政干部

Q4:本人身体健康情况

正常

异常

Q5:本人是否前往疫区

是

否

Q6:本人是否接触疫区人员

是

否

Q7:本人返揭时间

日期

Q8:填卷时间

日期

揭阳空港经济区地都镇青屿小学教职员健康情况动态调查表

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