门诊特殊疾病购药费用登记

感谢您抽出几分钟时间来填写以下内容。填写内容为“四川省本级门诊特殊疾病结算单”中从左至右，从上到下相应项目中的金额。为便于随时查看填写，请将此表单二维码保存在手机中。注：当月门特结算有多张单据的，每张单据对应一个表单。

Q1:姓名

选项1

Q2:联系方式（首次填写为必填）

选项1

Q3:所患病种（首次填写为必填）

选项1

Q4:就诊医院（首次填写为必填）

选项1

Q5:购药月份

1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

Q6:费用总额

选项1

Q7:基本医疗支付

选项1

Q8:医保合计支付

选项1

Q9:补充医保支付

选项1

Q10:个人账户支付

选项1

Q11:现金支付

选项1

:1、请核对所填项目金额无误后提交。2、有多张单据的，每张单据对应一份表单。3、请将医院盖章的结算单依顺序整理好在当年最后一次门特购药后交人事处审核。

门诊特殊疾病购药费用登记

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