重庆市树人中学校师生出行轨迹情况调查表

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Q1:姓名

选项1

Q2:性别

男

女

Q3:人员类别

教师

学生

Q4:联系电话

选项1

Q5:现居住地

选项1

Q6:返渝始发地

选项1

Q7:返渝路线（途经哪些地方）

选项1

Q8:返渝乘坐的交通工具（班次、车牌）

选项1

Q9:返渝到达时间（年月日）

选项1

Q10:是否报告社区

选项1

Q11:是否居家隔离

选项1

Q12:居家隔离的起始时间

选项1

Q13:未居家隔离的目前去向

选项1

Q14:体温是否正常

是

否

Q15:有无咳嗽、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状

选项1

Q16:有无疾病史

选项1

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