西安交通大学第一附属医院影像科例手问卷调查

为了更好的了解孩子发育情况，西安交通大学影像科发布了此次例手问卷调查，以下问题均是针对您家孩子进行提问的，本次调查所有信息保密，感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:孩子姓名

Q2:性别

男

女

Q3:孩子是否在交大一附院出生

是

否

Q4:联系方式

选项1

Q5:出生日期

日期

Q6:孩子年级

幼儿园

小学

初中

Q7:母亲姓名

选项1

Q8:父亲姓名

选项1

Q9:母亲最高学历

小学及以下

初中

高中/中专/技校

大学专科

大学本科

硕士研究生及以上

Q10:父亲最高学历

小学及以下

初中

高中/中专/技校

大学专科

大学本科

硕士研究生及以上

:以下活动中请选出孩子用哪只手完成更灵活，如果两只手完成均灵活，请选择双手均可

Q11:写字

左手

右手

双手均可

Q12:画画

左手

右手

双手均可

Q13:扔东西

左手

右手

双手均可

Q14:用剪刀

左手

右手

双手均可

Q15:刷牙

左手

右手

双手均可

Q16:用刀子（没有叉子）

左手

右手

双手均可

Q17:用汤勺

左手

右手

双手均可

Q18:用扫帚（握在上面的手）

左手

右手

双手均可

Q19:划火柴（拿火柴的手）

左手

右手

双手均可

Q20:打开盒子（盖子）

左手

右手

双手均可

西安交通大学第一附属医院影像科例手问卷调查

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