三台县中医院地贫公益活动报名表

完成以下资料填写就能成功报名啦!

Q1:姓名

A1

Q2:性别

Q3:您的年龄是?

18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上

Q4:手机

A1

Q5:身份证号码

A1
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