呼吸道感染状况调查

疾病防控无小事，请您认真配合填写！

Q1:基本信息

姓名

班级（格式：六1班）

Q2:您的性别是？

男

女

Q3:您的手机号码是？（可为家长）

A1

Q4:请勾选你近7天来是否出现以下症状

是

否

Q5:您首次出现症状的日期

日期

Q6:您的家人近14天是否有上述呼吸道症状

是（请写明时间）

否

Q7:您的家人近14天是否外出旅行史

是（请写明目的地）

否

Q8:请列举您课间和放学后会经常在一起的同学

同学1

同学2

同学3

呼吸道感染状况调查

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