金丰公社营销中心参会人员信息登记表

Q1:姓名

Q2:性别

Q3:年龄

Q4:身份证号码

Q5:本人联系电话

Q6:地址

Q7:来访日期（精确到具体时间-例（7/16下午18:00）

Q8:返程日期（精确到具体时间-例（7/19上午08:00）

Q9:入住酒店

Q10:健康码（是否绿码） 请填写是或否

Q11:动态行程卡（是否绿码） 请填写是或否

Q12:14天旅居住地（国家及市县区）

Q13:居住区21天内发生疫情（是或否）

Q14:确诊病例（请填写是或否）

Q15:是否接触医学隔离观察？是否属于医学隔离观察对象（请填写是或否）

Q16:14天内有无以下症状？发热、乏力、咳嗽或打喷嚏、咽痛、腹泻、呕吐、黄疸、皮疹、结膜充血、都没有

Q17:如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病？是或否