关于小儿肾积水调查问卷

Q1:患儿姓名：

Q2:住院号/登记号：

Q3:患儿年龄：

Q4:患儿民族：

Q5:患儿出生地址:

Q6:患儿医保类型：

Q7:患儿症状：

Q8:首次发现患儿肾积水时间：

Q9:首次就诊医疗机构：

Q10:患儿出生时母亲年龄:

Q11:怀孕时有无胎膜早破、宫内感染：

Q12:有无羊水过多或过少：

Q13:有无孕期营养不良(多选)

Q14:有无合并其他疾病: (多选)

Q15:有无服用药物史：

Q16:是否剖腹产：

Q17:出生体重：

Q18:是否早产儿：

Q19:出生有无窒息抢救史：

Q20:是否双胎或多胎：

Q21:有无脐带过长或过短或被压迫：

Q22:有无新生儿期疾病：

Q23:孕期有无行四维超声检查：

Q24:四维超声检查结果有无肾积水：

Q25:有无合并其他先天畸形：

Q26:.患儿病情确诊后家长心理活动：

Q27:从确诊至接受手术治疗时间间隔：