内镜检查前调查

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Q1:姓名

A1

Q2:年龄

选项1

Q3:是否有高血压病史

是

否

Q4:是否有糖尿病病史

是

否

Q5:是否有心脏病病史

是

否

Q6:是否有肝硬化病史

是

否

Q7:本次的检查项目是

胃镜

肠镜

超声胃镜

Q8:是否做过内镜检查

是

否

Q9:曾做过的检查项目是

胃镜

肠镜

超声胃镜

Q10:检查结果是

选项1

Q11:是否做过外科手术

是

否

Q12:手术项目是？

选项1

Q13:是否有消化系统肿瘤家族史（直系亲属）？

是

否

Q14:本次做内镜检查的原因

选项1

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