武汉大学中南医院脱发临床试验报名及调查问卷
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武汉大学中南医院脱发临床试验报名及调查问卷
亲爱的患者：您好！非常感谢您在百忙之中抽空填写这份调查问卷，这是一份偏学术的调查问卷，主要是为了全面了解您的基本情况、生活习惯等，以便我们进行进一步受试者评估和筛选。本问卷内容不会披露给您本人以外的任何个人和企业，您的答案仅作本项临床试验分析之用，请您仔细阅读并根据自己情况如实填写。
:第一部分 基本信息
Q1:姓名
A1
Q2:性别
男
女
Q3:年龄
选项1
Q4:身高（cm）
选项1
Q5:体重（kg）
选项1
Q6:职业
学生
医护人员
教师
程序员
其他（若无则填写无）
Q7:工作单位或学校（若无则填写无）
选项1
Q8:家庭住址
选项1
Q9:联系方式（手机号码）
选项1
Q10:您认为自己更符合以下哪幅图所示的脱发
斑秃
脂溢性脱发
其他
Q11:是否有家族脱发史
是
否
Q12:基础疾病
高血压
糖尿病
乙肝
结核
冠心病
自身免疫性疾病
生殖系统疾病
甲状腺疾病
其他
以上均无
Q13:学历
高中及以下
专科及本科
硕士
博士
Q14:生育史（仅女性填写，男性则选择男性）
生过一个孩子
生过一个以上孩子
未生育
男性
Q15:此前是否因为脱发问题接受过治疗
是
否
Q16:接受过以下哪些治疗（可多选）
外用药物（若有请填写药物名称）
口服药物（若有请填写药物名称）
激光
PRP
植发
其他
Q17:在哪里接受过治疗
正规医院
整形美容医院
小诊所
Q18:对历史治疗的满意程度
基本满意
比较满意
一般
不满意
Q19:最近一次进行脱发治疗距今时间
＜1个月
1个月-2个月
2个月-3个月
＞3个月
Q20:脱发时限
＜3个月
3个月~6个月
6个月~1年
＞1年
＞5年
Q21:是否有以下烦恼（可多选）
油腻
头屑
瘙痒
头皮丘疹或脓疱
其他
:第二部分 生活习惯（最近半年）
Q22:平均一天饮水量
＜1000ml（2瓶矿泉水）
1000ml~2000ml（2~4瓶矿泉水）
2000ml-2500ml（4-5瓶矿泉水）
＞2500ml（5瓶矿泉水）
Q23:入睡时间
10点前
10~12点
12点以后
更晚
Q24:平均日睡眠时间
＜4小时
4~6小时
6~8小时
＞8小时
Q25:睡眠质量
良好
一般
差
Q26:口味偏好（可多选）
油
辣
甜
咸
以上均无
Q27:是否饮酒
经常
有时
偶尔
几乎不
Q28:是否抽烟
经常
有时
偶尔
几乎不
Q29:是否喝咖啡/茶
经常
有时
偶尔
几乎不
Q30:您用的洗发水含有以下成分/功能（可多选）
无硅油
控油
防脱发
去屑
止痒
Q31:是否因为脱发困扰特别补充过以下食物/营养成分（可多选）
维生素
膳食纤维
微量元素
蛋白质
黑芝麻
其他
以上均无
Q32:是否烫染（若是则填写频率）
＜3个月
3个月~6个月
6个月~1年
否
Q33:是否扎头发
经常
有时
偶尔
几乎不
Q34:平均每周运动时间
＜1小时
1小时~3小时
3小时~5小时
＞5小时
Q35:是否规律进行高强度健身/力量训练（若是则填写频率）
几乎每天
每周3~5次
每周1~2次
否
Q36:平均每日工作/学习时间
＜3小时
3~6小时
6~8小时
＞8小时
Q37:是否感觉到压力大
总是
经常
有时
偶尔
几乎不
Q38:是否感觉到焦虑
总是
经常
有时
偶尔
几乎不
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