全国儿童青少年信息普查调查问卷

亲爱的学生家长，您好！我们正在进行全国儿童青少年信息普查问卷调查。您所填写信息的真实性将关系到孩子的信息录入，请您配合填写以下的问卷内容，谢谢！

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:第一部分请认真阅读下面问题，填写孩子的基础信息

Q1:孩子的姓名

选项1

Q2:孩子的性别

男

女

Q3:孩子的身份证号

选项1

Q4:孩子的民族

选项1

Q5:孩子的户口分类

本辖区户口

外省户口

无户口

Q6:孩子的户籍状况

农业户口

非农业户口

居民户口

其他

Q7:孩子的户籍所在地

选项1

Q8:孩子的现住地址

选项1

Q9:孩子现在读学校（*若孩子已经毕业，则填“毕业”；若孩子处于休学状态，则填“休学”）

选项1

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:第二部分请认真阅读下面问题，填写监护人基本信息

Q10:父亲、母亲的姓名

选项1

Q11:父亲的身份证号

选项1

Q12:母亲的身份证号

选项1

Q13:父亲的户籍所在地、现居住地址

选项1

Q14:母亲的户籍所在地、现居住地址

选项1

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:第三部分请认真阅读下面问题，并选取出最符合的答案

Q15:孩子的健康情况

健康

一般或较弱

重病

慢性疾病

残疾

其他

Q16:孩子是否在现读学校寄宿

是

否

Q17:孩子在家是否会遇到下列问题

经常遭受监护人踢打、虐待等损害身体的暴力问题

经常遭受监护人辱骂、无视等损害精神的暴力问题

经常遭受监护人胁迫、诱骗、被利用获得非法钱财的问题

遭受监护人遗弃，得不到监护人照顾

遭受到监护人的不法侵害

以上情况均不存在

Q18:孩子照料符合以下哪种情况

孩子由父母双亲照料

孩子因父母离异，由一方照料

孩子由父母一方照料，另一方存在外出务工、死亡、失踪其中一种情况

孩子父母双方或一方外出不在身边，由亲人照料

孩子父母死亡或失踪，由亲人或福利机构照料

以上情况均不符合

Q19:家庭符合以下哪种情况

非农村户口，父母双方均在身边

非农村户口，父母双方或一方在外打工

农村户口，父母双方均在身边

农村户口，父母双方在外打工，并持续3个月以上不在家

农村户口，父母双方一方在外打工，且另一方患重病或残疾、无监护能力

其他

Q20:家庭符合以下哪种情况

家庭属于低保家庭，且孩子在生活,就医,就学方面存在困难

家庭父母双方均有重残、重病、服刑在押、强制隔离戒毒、被执行其他限制人身自由的措施、失联其中的一种情况

家庭父母一方死亡或失踪，另一方有重残、重病、服刑在押、被执行其他限制人身自由的措施、失联其中的一种情况

以上情况均不符合

全国儿童青少年信息普查调查问卷

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