中医失眠类型诊断调查问卷

Q1:姓名

Q2:您觉得自己有失眠症状吗？

Q3:您有了失眠症状后，会特意去诊所或医院治疗吗？

Q4:您认为失眠是一种疾病吗？

Q5:您最近感觉压力是否比较大？

Q6:您最近是否入睡困难？

Q7:您最近是否早醒、多梦？

Q8:您最近是否烦躁易怒、胆怯易惊？

Q9:您最近是否睡后乏力、食后腹胀？

Q10:您最近是否腰膝酸软，不想说话？

Q11:您最近是否头晕耳鸣、咽干少津？

Q12:您最近是否头胀目赤、便秘尿黄？

Q13:您最近是否胸闷舌黄、口苦痰多？

:中医失眠类型诊断说明：1.心脾两虚型失眠：出现6、7、9题症状 2.心胆气虚型失眠：出现6、7、8、10题症状 3.心肾不交型失眠：出现6、7、8、11题症状 4.肝郁化火型失眠：出现6、7、8、12题症状 5.痰热内扰型失眠：出现6、7、13题症状

Q14:对于本调查问卷您有什么意见和建议？