折旗村在外务工、就业就学人员返乡情况调查表

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Q1:姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:联系方式

A1

Q4:返乡前详细地址（**省**市**区）

选项1

Q5:返乡人员类别

务工

就学

冷链食品从业人员

进口货物搬卸工人

隔离场所服务人员

Q6:具体从事职业：

选项1

Q7:返乡情况

已返乡

未返乡但有返乡意愿

无返乡意愿

Q8:返乡时间或预计返乡时间：

选项1

Q9:返乡方式或计划返乡方式（如飞机、火车、客车、自驾车等）：

选项1

Q10:返乡后居住地址：

选项1

Q11:近14天是否有过发烧咳嗽

是

否

Q12:请您对我们的服务进行评价

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