锦明村在外返海人员登记表

本调查表仅限于锦明村在外居民填写:请锦明村在外人员认真填写此表,如您近期.在以下地区:河北省(特别是石家庄市、邢台市、廊坊市)、辽宁省(特别是沈阳市、大连市)、北京市(特别是朝阳区、顺义区)、黑龙江省(特别是黑河市、绥化市)等重点区域,请致电锦明村村委会报备: 0513-82823691, 19952586086;19952586087;18706289515,18068138566,或在锦明村网格群里报备。再次申明:请您填写真实信息,不如实填报责任自负!

Q1:姓名

选项1

Q2:身份证号码

选项1

Q3:联系电话

选项1

Q4:现在外居住地:XX省XX市XX县(市区)XX乡镇(街道)XX村(社区)

选项1

Q5:是否重点区域

Q6:近期是否会回海门?回海时间(春节前)

选项1

Q7:回海门交通方式

选项1

Q8:是否有同行人员

Q9:同行人员名单

选项1

Q10:是否感冒、咳嗽、发烧?

Q11:是否接触过重点疫区人员

Q12:备注:请填写乘坐车辆的班次,车牌号码

选项1
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