高新区校外培训机构教职工疫情防控统计表

根据市疫情防控领导小组要求，全面加强校外培训机构疫情防控工作，各培训机构每日填写《高新区校外培训机构教职工疫情防控统计表》，分支机构数据与总校一起填报。

Q1:日期

日期

Q2:培训机构注册名称（与办学许可证一致，填写全称）

选项1

Q3:今日到校教职工人数

选项1

Q4:今日到校学生人数

选项1

Q5:是否有教职工、学生体温异常

是

否

Q6:体温异常人数

选项1

Q7:是否有近14天来潍返潍的教职工

是

否

Q8:近14天来潍返潍教职工人数

选项1

Q9:近14天来潍返潍教职工人员信息

序号

姓名

联系方式

身份证号

年龄

现住址

是否发热

是否咳嗽

在外地居住地（地址/酒店名称及地址）

离开外地时间

来潍时间

车次/航班/汽车/自驾

沿途是否停留？如是，停留地址

同行人姓名

是否解除隔离

来潍目的

包靠人姓名（为培训机构负责人）

包靠人联系方式（为培训机构负责人）

备注

高新区校外培训机构教职工疫情防控统计表

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