丹江口市（马家岗村）在外人员信息登记表

马家岗村辖区各位居民朋友，年关将至，疫情形势严峻。为了更好抗击疫情，让您和您的家人过个平安年、安心年，如果您在丹江口市以外，请您主动报备。疫情防控，人人有责，让我们携起手来，共同战役。祝您和你的家人平安顺遂！

Q1:所属辖区（镇办、社区）

镇办、社区（村）

组别

Q2:姓名

选项1

Q3:身份证号

选项1

Q4:联系电话

选项1

Q5:现居住地（省、市、县、镇办、社区）

选项1

Q6:预计是否返丹

是

否

Q7:预计返丹日期

选项1

Q8:在丹居住地（镇办、社区、小区、楼栋XX号）

选项1

Q9:中转路线情况(应包含日期、中转地、交通方式等信息)

选项1

Q10:是否核酸检测

是

否

Q11:检测时间

选项1

Q12:检测结果

选项1

Q13:在丹家庭成员基本情况

选项1

Q14:同行人员

选项1

Q15:户籍所在地

选项1

Q16:是否从境外、国内中高风险地区返回

是

否

Q17:人员分类（境外、省外、省内十堰市外，十堰市内丹江口外）

境外

省外

省内十堰市外

十堰市内丹江口外

Q18:职业情况（进口冷链从业人员、进口货物搬卸工人、隔离场所工作人员、医院护工、陪护、其他）

进口冷链从业人员

进口货物搬卸工人

隔离场所工作人员

医院护工、陪护

其他

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