蒙塘村民委员会预防一氧化碳中毒安全自检自查登记表

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Q1:户主姓名

A1

Q2:身份证号码

选项1

Q3:联系电话

A1

Q4:家庭住址（写到门牌号）

选项1

Q5:主要燃料

管道气

液化气

电

紫火

其他

Q6:用气人口（就是家庭有几口人用气）

选项1

Q7:供气单位

灵气

宝达

陆阳

明达

万佳

其他

Q8:是否装有烧气热水器

是

否

Q9:烧气热水器是否装在浴室内

是

否

Q10:烧气热水器是否装有排烟管

是

否

Q11:烧气热水器排烟管是否伸出屋外

是

否

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