不良反应调查问卷

Q1:填表日期

Q2:姓名

Q3:皮疹：是否开始皮疹？

Q4:皮疹：开始日期

Q5:皮疹：皮疹面积

Q6:皮疹：是否化脓？

Q7:皮疹:皮疹是否好转？

Q8:皮疹：好转日期

Q9:腹泻:是否腹泻？

Q10:腹泻：一天几次？

Q11:口腔炎：是否有口腔疼痛？

Q12:口腔炎：口腔溃疡有几处？

Q13:口腔炎：是否影响吃饭进食？

Q14:甲沟炎：是否疼痛?

Q15:甲沟炎：是否化脓？

Q16:甲沟炎：是否影响生活？

Q17:皮肤干燥：是否脱皮

Q18:皮肤干燥：皮肤干燥面积

Q19:脱发：是否脱发？

Q20:食欲减退：是否有食欲减退？

Q21:食欲减退：体重减轻多少千克？

Q22:其他不良反应