疫情期间中、高风险地区（厦门市、江苏省南京市、湖南省张家界市、河南省郑州市）旅居史排查表（7月17日以来）

各位家长，根据疫情防控需要，教育局即日起到暑假结束前将组织人员对学校进行疫情防控督导，请7月17日以来有到过以下疫情地区的学生，填写下面的登记表。谢谢配合！

Q1:填写问卷时间（格式：20210802）

填空1

Q2:班级（例如：初一年3班）

填空1

Q3:姓名

填空1

Q4:类型

学生

职员

教师

Q5:联系电话

填空1

Q6:居住地（请填写详细家庭地址）

填空1

Q7:离开晋江日期（多次离开日期用逗号隔开）

填空1

Q8:前往何处中、高风险地区（根据个人情况可多选）

厦门市

郑州市

张家界

南京市

Q9:是否返晋

是

否

Q10:返晋日期

已返晋，返晋日期

尚未返晋，近期无计划返晋

尚未返晋，计划返晋日期

Q11:行程详细记录（包括时间，交通方式，途经地，是否做好个人防护等内容，麻烦大家写详细些，谢谢配合）

填空1

疫情期间中、高风险地区（厦门市、江苏省南京市、湖南省张家界市、河南省郑州市）旅居史排查表（7月17日以来）

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