幽门螺杆菌根除治疗后调查问卷
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幽门螺杆菌根除治疗后调查问卷
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
Q1:姓名
选项1
Q2:性别
男
女
Q3:年龄
填空1
Q4:联系方式
选项1
Q5:开始服用根除幽门螺杆菌药物的日期
日期
Q6:治疗后复查幽门螺杆菌的日期？（13碳呼气试验/14碳呼气试验）
日期
Q7:13碳呼气试验/14碳呼气试验复查结果
阴性
阳性
Q8:复查呼气试验前2周是否服用抑酸药（xx拉唑，如雷贝拉唑、奥美拉唑、埃索美拉唑等）？
否
是
Q9:复查呼气试验前2周是否服用抗生素（消炎药，如青霉素、头孢类，xx沙星，xx硝唑，阿莫西林等）？
否
是
Q10:是否遵照医嘱按时按量服用根除幽门螺杆菌的药物？
是
否
Q11:是否严格按照医嘱分餐前、餐后服药？
是
否
Q12:服药期间有什么不良反应？
无
反酸
嗳气（打嗝）
恶心
呕吐
腹痛
腹胀
腹泻
口苦
乏力
头晕/头昏
皮疹/皮肤瘙痒
失眠
其他
Q13:服用完药物后原来的胃肠道症状
减轻
消失
无明显改善
加重
Q14:目前有什么胃肠道症状？
无
反酸
烧心（灼热/嘈杂不适）
恶心
呕吐
腹痛
腹泻
腹胀
口苦
乏力
头昏/头晕
口腔异味（口臭）
食欲不振
早饱
便秘
黑便
其他
Q15:呼气试验复查结果（选填一项即可）
13碳呼气试验
14碳呼气试验
Q16:家庭成员中是否有人感染？
是
否
不详
Q17:根除治疗前后1个月内是否服用其他药物？
否
是
Q18:是否治疗
是
否
Q19:根除效果
根除成功
根除失败
不详
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