《幼儿进园分离焦虑的诱因及防范措施调查问卷》 - 问卷调查调研模板

:您好！本问卷主要是为了了解幼儿入园分离焦虑的情况，感谢您在百忙之中参与调查，所有获得的信息仅用于研究分析，答案无谓好坏，请您按照真实情况作答即可，本问卷不会泄露您的个人隐私，您大可安心作答，您的答案非常重要，谢谢您的合作！

Q1:1.您家孩子的性别（）

A.男

B.女

Q2:2.您的年龄（）

A.20岁-30岁（包括20岁不包括30岁）

B.30岁-40岁（包括30岁不包括40岁）

C.40岁及其以上

Q3:3.您的孩子的年龄（）

A.3岁及以下

B.3岁-4岁（包括4岁）

C.4岁-5岁（包括5岁）

D.5岁-6岁（包括6岁）

E.6岁以上

Q4:4.您的孩子上幼儿园了嘛（）

A.即将入园

B.正在上

C.即将离园

D.其他

Q5:5.您和幼儿的关系（）

A.母女

B.父女

C.其他:

Q6:6.您每一周能够陪孩子的时间有多少( )

A.每天

B.周六周日

C.一天

D.三个小时

E.其他:

Q7:7.孩子处于是单亲还是双亲家庭( )

A.单亲

B.双亲

Q8:8.孩子经常和谁在一起( )

A.爸爸

B.妈妈

C.爷爷

D.奶奶

E.姥姥

F.姥爷

G.其他

Q9:9.孩子对谁的依赖性更大( )

A.爸爸

B.妈妈

C.爷爷

D.奶奶

E.姥姥

F.姥爷

G.其他

Q10:10. 在孩子有需求的时候谁会更加尽可能的满足孩子( )

A.爸爸

B.妈妈

C.爷爷

D.奶奶

E.姥姥

F.姥爷

G.其他

Q11:11.孩子的性格是什么样的( )

A.开朗活泼，比较外向

B.不喜欢说话，比较内向

C.时而活泼，时而文静

D.其他

Q12:12. 您的孩子是否上过早教班( )

A.是

B.否

:以下题目请选择最符合实际情况的数字，其中1代表非常符合，2代表比较符合，3代表一般，4代表不符合，5代表非常不符合

Q13:13. 您很了解分离焦虑嘛( )

A.1

B.2

C.3

D.4

E.5

Q14:14. 您对于孩子出现分离焦虑很苦恼么( )

A.1

B.2

C.3

D.4

E.5

Q15:15. 您认为孩子出现分离焦虑是和缺乏安全感有关系么( )

A.1

B.2

C.3

D.4

E.5

Q16:16. 您认为孩子分离焦虑与个性问题有关么( )

A.1

B.2

C.3

D.4

E.5

Q17:17. 孩子在家更喜欢和您在一起玩么( )

A.1

B.2

C.3

D.4

E.5

Q18:18. 您认为孩子的分离焦虑是可以自己化解的( )

A.1

B.2

C.3

D.4

E.5

Q19:19. 您会担心幼儿园孩子多教师而忽略您的孩子么( )

A.1

B.2

C.3

D.4

E.5

Q20:20. 您认为在幼儿出现分离焦虑时应经常与老师沟通么( )

A.1

B.2

C.3

D.4

E.5

:以下题目请选择最符合实际情况的选项

Q21:21. 您认为您的孩子多久能够适应幼儿园的生活( )

A .一周

B.两周

C.一个月

D.一个月到三个月

E.其他

Q22:22. 您是怎么判断孩子是否适应了幼儿园的生活( )

A.早上上幼儿园不哭闹主动的想去幼儿园，

B.愿意和小朋友玩耍回家开始

C.主动的和家长说幼儿园发生的事

D.其他

Q23:23. 您认为帮助孩子适应幼儿园教师应该做些什么( )

A.教师每天都给幼儿热情的拥抱

B.设置一些幼儿感兴趣的活动

C.家长与教师多进行沟通

D.其他:

Q24:24. 您更关注孩子的哪些方面( )

A.心理健康

B.自理能力

C.生活饮食

D.睡眠品德

E.知识

F.其他

:行为问题，影响因素以下题目请选择最符合实际情况的选项。

Q25:25. 孩子的自理能力强么( )

A.很强

B.较强

C.一般

D.较弱

E.非常弱

Q26:26. 您的孩子在看见熟人时的表现( )

A.开心热情的打招呼

B.需要家长告诉才回去做

C.没什么反应

D.害怕胆小

Q27:27. 您的孩子在面对陌生人和环境的表现( )

A.好奇

B.愿意与人交流

C.没什么反应

D.紧张害怕

Q28:28. 您的孩子入园时出现了分离焦虑的情况么（分离焦虑的表现:哭闹离不开人不想去幼儿园等）( )

A.出现了，但不严重

B.出现了，并且很严重

C.没出现

Q29:29. 您的孩子出现分离焦虑的行为是什么( )

A.说上幼儿园就会哭

B.早上不愿意起来

C.家长说什么都不听

D.按照自己的想法做事

E.其他

Q30:30. 孩子这种情况是出现在什么时候( )

A.一直没有

B.刚入园过了

C.一段时间以后出现

Q31:31. 这种现象持续了多久( )

A.几天

B.一周

C.两周

D.一个月以内

E.一个月以上

Q32:32. 您认为孩子产生这种现象的原因( )

A.缺乏安全感

B.不想上学

C.从来没有和家长长时间分开

D.对于新的环境不适应

E.其他:

Q33:33. 您的孩子如果出现的分离焦虑第一天比二天更严重么( )

A.

是

B.

否

34.

您的孩子从幼儿园回家后会更黏你么(

A.是

B.否

C.没什么变化

Q34:35. 在孩子出现分离焦虑时您认为可以采用的最好的方式是( )

A.教师对其进行教育影响与幼儿玩耍

B.家长自己进行教育

C.自己缓解

D.其他

Q35:请填写本项内容

填空1

Q36:如果你的孩子早上哭着喊着说不想去幼儿园您会怎么办?

填空1

Q37:您在孩子出现这些问题时您会采取那些方式?

填空1

Q38:38.您有什么对于幼儿园或幼儿不了解或不懂的地方?

填空1