妇科手术患者焦虑调查问卷
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妇科手术患者焦虑调查问卷
尊敬的患者： 您好!我是本院的一名护理人员，现邀请您参加“妇科手术患者焦虑现况调查及干预研究”课题的研究，本研究结果将为临床护理干预提供科学依据，您所有资料仅作为研究的依据，不会给您带来任何不利影响，您所填写的资料我们会为您保密，请您放心，感谢您的配合！无论您是否自愿参加此研究，我们将保证您在我们医院接受的治疗和护理不会受到影响。 真诚地希望您能参与！感谢您的合作与支持！
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:第一部分：一般情况问卷填表说明：以下是对您基本情况的了解，请根据您的实际情况回答表中问题，在相应选项上打“√”
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Q1:您的住院号？
填空1
Q2:您的性别
男
女
Q3:您的文化程度？
小学及以下
初中
高中或中专
大专
本科及以上
Q4:您的婚姻状况？
未婚
已婚
Q5:您的居住地？
乡镇
城市
Q6:您是否有医疗保险
无
请选择
Q7:您的个人收入？
＜2500元
≥2500且＜5000元
≥5000且＜10000元
≥10000元
Q8:您的职业？
职工
农民
学生
退休人员
其他
Q9:您本次入院的主要疾病诊断？
填空1
Q10:您患有疾病种类？
单一疾病
多种疾病
Q11:您是否首次手术？
是
否 既往手术名称：
Q12:您对对所得疾病知识了解情况
不了解
中等程度
了解
Q13:您对本次手术有什么顾虑？
担心医疗费用
担心影响家庭生活质量
担心影响夫妻感情
担心手术安全
其他
:第二部分：医院焦虑抑郁量表（HADS）填表说明：以下是对您焦虑及抑郁情况进行评估的内容，请根据您的实际情况回答表中问题。
Q14:我感到紧张或痛苦。
根本没有
有时
大多时候
几乎所有时候
Q15:我对以往 感兴趣的事还是有兴趣。
肯定一样
不像以前那样多
只有一点
基本上没有
Q16:我感到有点害怕，好像预感有什么可怕的事情发生。
根本没有
有一点，但并不是我苦恼
是有，但并不严重
非常肯定和十分严重
Q17:我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面。
我经常这样
现在已经不大这样了
现在肯定是不太多了
根本没有
Q18:我心中充满烦恼。
偶然如此
时时，但并不经常
常常如此
大多数时间
Q19:我感到愉快。
大多数
有时
并不经常
根本没有
Q20:我能够安闲而轻松的坐着。
肯定
经常
并不经常
根本没有
Q21:我对自己的仪容（打扮自己）是兴趣。
我仍像以往一样关心
我可能不是非常关心
并不像我应该做到的那样关心
肯定
Q22:我有点坐立不安，好像感到非要活动不可。
肯本没有
并不很多
是不少
确实非常多
Q23:我对一切都是乐观的向前看。
差不多是这张做的
并不完全是这样做的
很少这样做
几乎从来都不这样做
Q24:我突然发现恐慌感。
根本没有
并非经常
时常
确实很经常
Q25:我好像感到情绪在渐渐低落。
根本没有
有时
很经常
几乎所有的时间
Q26:我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了。
根本没有
有时
很经常
非常经常
Q27:我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目。
常常
有时
并非经常
很少
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