妇科手术患者焦虑调查问卷

尊敬的患者:        您好!我是本院的一名护理人员,现邀请您参加“妇科手术患者焦虑现况调查及干预研究”课题的研究,本研究结果将为临床护理干预提供科学依据,您所有资料仅作为研究的依据,不会给您带来任何不利影响,您所填写的资料我们会为您保密,请您放心,感谢您的配合!无论您是否自愿参加此研究,我们将保证您在我们医院接受的治疗和护理不会受到影响。       真诚地希望您能参与!感谢您的合作与支持!

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:第一部分:一般情况问卷填表说明:以下是对您基本情况的了解,请根据您的实际情况回答表中问题,在相应选项上打“√”

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Q1:您的住院号?

填空1

Q2:您的性别

Q3:您的文化程度?

小学及以下
初中
高中或中专
大专
本科及以上

Q4:您的婚姻状况?

未婚
已婚

Q5:您的居住地?

乡镇
城市

Q6:您是否有医疗保险

请选择

Q7:您的个人收入?

<2500元
≥2500且<5000元
≥5000且<10000元
≥10000元

Q8:您的职业?

职工
农民
学生
退休人员
其他

Q9:您本次入院的主要疾病诊断?

填空1

Q10:您患有疾病种类?

单一疾病
多种疾病

Q11:您是否首次手术?

否               既往手术名称:

Q12:您对对所得疾病知识了解情况

不了解
中等程度
了解

Q13:您对本次手术有什么顾虑?

担心医疗费用
担心影响家庭生活质量
担心影响夫妻感情
担心手术安全
其他

:第二部分:医院焦虑抑郁量表(HADS)填表说明:以下是对您焦虑及抑郁情况进行评估的内容,请根据您的实际情况回答表中问题。

Q14:我感到紧张或痛苦。

根本没有
有时
大多时候
几乎所有时候

Q15:我对以往 感兴趣的事还是有兴趣。

肯定一样
不像以前那样多
只有一点
基本上没有

Q16:我感到有点害怕,好像预感有什么可怕的事情发生。

根本没有
有一点,但并不是我苦恼
是有,但并不严重
非常肯定和十分严重

Q17:我能够哈哈大笑,并看到事物好的一面。

我经常这样
现在已经不大这样了
现在肯定是不太多了
根本没有

Q18:我心中充满烦恼。

偶然如此
时时,但并不经常
常常如此
大多数时间

Q19:我感到愉快。

大多数
有时
并不经常
根本没有

Q20:我能够安闲而轻松的坐着。

肯定
经常
并不经常
根本没有

Q21:我对自己的仪容(打扮自己)是兴趣。

我仍像以往一样关心
我可能不是非常关心
并不像我应该做到的那样关心
肯定

Q22:我有点坐立不安,好像感到非要活动不可。

肯本没有
并不很多
是不少
确实非常多

Q23:我对一切都是乐观的向前看。

差不多是这张做的
并不完全是这样做的
很少这样做
几乎从来都不这样做

Q24:我突然发现恐慌感。

根本没有
并非经常
时常
确实很经常

Q25:我好像感到情绪在渐渐低落。

根本没有
有时
很经常
几乎所有的时间

Q26:我感到有点害怕,好像某个内脏器官变坏了。

根本没有
有时
很经常
非常经常

Q27:我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目。

常常
有时
并非经常
很少
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