微导管导丝患者临床病例征集问卷
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微导管导丝患者临床病例征集问卷
Q1:医生姓名
填空1
Q2:医生手机号
填空1
Q3:您所在的医院年经动脉肿瘤栓塞手术量是:
A、<50
B、50≤x<100
C、100≤x<200
D、x≥200
Q4:患者的性别：
A. 男
B. 女
Q5:患者的年龄 ：
A、18-40岁
B、41-50岁
C、51-60岁
D、61-75岁
E、76岁以上
Q6:患者的体重:
A. ≤60kg
B: >60kg
Q7:既往病史
A.高血压
B.糖尿病
C.心脏病
D.其他
E. 无
Q8:患者既往有无药物过敏史
A.抗生素过敏
B.其他药物过敏
C.无过敏史
Q9:患者有无恶性肿瘤家族史
A.有
B.无
C.不确定
Q10:患者既往有无心功能不全
A.轻度心功能不全
B.中度心功能不全
C.重度心功能不全
D.无
Q11:患者是否首次行经动脉肿瘤栓塞术
A.是
B.否
Q12:患者经血管动脉化疗栓塞术时长
A.＜1h
B.1-3h
C.＞3h
Q13:此患者使用微导管导丝动脉化疗栓塞应用脏器：
A 肝脏
B肺脏
C 肾脏
D 胃脏
E 肺
F 其他
Q14:病灶大小
A ≤3cm
B 3cm<病灶大小≤5cm
C 5cm<病灶大小≤10cm
D >10cm
Q15:若为肝癌，请选择病灶供血血管分支级别，非肝癌选择J项即可（可单选或者多选）
A I段
B II段
C III段
D IVa段
E IVb段
F V段
G VI段
H VII段
I VIII段
J 非肝癌
Q16:主要供血血管是否存在迂曲狭窄
A 是
B 否
Q17:所用栓塞材料
A 碘油
B 明胶海绵
C 微球
D 载药微球
E PVA颗粒
Q18:术中造影所用造影剂
A碘佛醇
B碘克沙醇
C碘海醇
D碘帕醇
E其他
Q19:导丝性能评分-导丝头端软硬程度（分值越大表示性能越好）
A 1分
B 2分
C 3分
D 4分
E 5分
Q20:导丝性能评分-导丝润滑性（分值越大表示性能越好）
A 1分
B 2分
C 3分
D 4分
E5分
Q21:导丝性能评分-导丝头端塑形能力（分值越大表示性能越好）
A 1分
B 2分
C 3分
D 4分
E 5分
Q22:导丝性能评分-导丝重复塑形能力（分值越大表示性能越好）
A 1分
B 2分
C 3分
D 4分
E5分
Q23:导丝性能评分-导丝塑形保持能力（分值越大表示性能越好）
A 1分
B 2分
C 3分
D 4分
E 5分
Q24:导丝性能评分-导丝推送能力（分值越大表示性能越好）
A 1分
B 2分
C 3分
D 4分
E 5分
Q25:导丝性能评分-导丝扭控性（分值越大表示性能越好）
A 1分
B 2分
C 3分
D 4分
E 5分
Q26:导管性能评分-导管头端软硬程度（分值越大表示性能越好）
A 1分
B 2分
C 3分
D 4分
E 5分
Q27:导管性能评分-导管润滑性（分值越大表示性能越好）
A 1分
B 2分
C 3分
D 4分
E 5分
Q28:导管性能评分-导管塑形能力（分值越大表示性能越好）
A 1分
B 2分
C 3分
D 4分
E 5分
Q29:导管性能评分-导管可见性（分值越大表示性能越好）
A 1分
B 2分
C 3分
D 4分
E 5分
Q30:导管性能评分-导管顺应性（分值越大表示性能越好）
A 1分
B 2分
C 3分
D 4分
E 5分
Q31:导管性能评分-导管扭控性（分值越大表示性能越好）
A 1分
B 2分
C 3分
D 4分
E 5分
Q32:导管性能评分-造影剂、化疗药物、栓塞材料通过性（分值越大表示性能越好）
A 1分
B 2分
C 3分
D 4分
E 5分
Q33:导管性能评分-混合材料的通过性（分值越大表示性能越好）
A 1分
B 2分
C 3分
D 4分
E 5分
Q34:近三月，患者院外康复期间，是否按时复诊
A.是
B.否
Q35:介入手术后一周内，是否发生发热
A.是 最高体温＜38.5℃
B.是 最高体温≥38.5℃
C.否
Q36:近三月，患者院外康复期间无出现下述不良反应
A.局部疼痛
B.局部过敏
C.局部渗出
D.无以上不良反应
Q37:近三月，患者院外康复期间，饮食是否正常
A.基本正常
B.少食纳差
C.其他异常
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