实验小学城西校区学生心理健康调查问卷（学生问卷）

亲爱的同学，您好！这是一份关于心理健康的调查问卷，共18题，您的积极参与对这次调查是非常重要的，将有助于学校开展心理咨询与心理教育活动，希望您认真耐心作答。答案也无正误或好坏之分，且不需要署名，请按照您的真实情况描述自己，作答每个问题，您所告诉我们的一切都会严格地予以保密，因此不用有任何顾虑，再次感谢您的合作！

Q1:你的性别是?

A.男生

B.女生

Q2:你的年级是？

A.一年级

B.二年级

C.三年级

D.四年级

E.五年级

F.六年级

Q3:你上课时会容易分神发呆吗？

A.经常如此

B.偶尔如此

C.从不如此

Q4:做作业会拖拉，边玩边做，常常少做或者做错

A.经常如此

B.偶尔如此

C.从不如此

Q5:你在生活中是否常常丢三落四

A.经常如此

B.偶尔如此

C.从不如此

Q6: 你与他人说话时常常心不在焉吗？

A.经常如此

B.偶尔如此

C.从不如此

Q7: 你是否产生过厌学情绪，比如对学习失去兴趣，不认真听课，不想完成作业？

A.经常如此

B.偶尔如此

C.从不如此

Q8: 你是否经常闷闷不乐，郁郁寡欢，喜欢一个人呆着或者独处，不喜欢和别人讲话？

A.经常如此

B.偶尔如此

C.有时如此

D.从不如此

Q9: 你是否经常控制不住对网络游戏或者手机、玩具的诱惑，导致成绩下降？

A.经常如此

B.偶尔如此

C.有时如此

D.从不如此

Q10: 自己犯错时，会过分责怪自己，甚至做出伤害自己的行为？

A.经常如此

B.偶尔如此

C.有时如此

D.从不如此

Q11: 你是否经常违反学校纪律，对老师和父母的思想教育产生抵触，比如叫你往东偏往西，不让做的事情偏要做。

A.经常如此

B.偶尔如此

C.有时如此

D.从不如此

Q12: 心情极度沮丧时，是否产生过轻生念头?

A.经常如此

B.偶尔如此

D.从不如此

Q13: 你是否因为升学或者作业过多、无法交到好朋友而感到压力大？

A.经常如此

B.偶尔如此

D.从不如此

Q14: 当老师提问时，不敢举手回答，或者回答声音极小，谁也听不清？

A.经常如此

B.偶尔如此

D.从不如此

Q15: 在学校时，你是否因害羞、胆怯，不喜欢与人交往，害怕同学欺负或者嘲笑？

A.经常如此

B.偶尔如此

D.从不如此

Q16: 你是否因为成绩下降或者和朋友吵架而伤心很长一段时间，无法走出伤心情绪？

A.经常如此

B.偶尔如此

D.从不如此

Q17:你认为自己是个什么样的人？

A活泼开朗

B.积极向上

C.内心敏感

D.腼腆害羞

E,爱好学习

F.讨厌学习

G.喜欢吃和玩

H.其他

Q18:如果给自己做个评价，你对自己（）

极其不满意

不满意

一般

很满意

非常满意

实验小学城西校区学生心理健康调查问卷（学生问卷）

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