高危人群初筛及健康素养调查问卷

:尊敬的先生/女士：您好！这一份关于肺癌高危人群的初步筛查以及健康素养调查问卷，以便提出有针对性的早期预防和防治建议和措施，所调查的关于您个人的信息将严格保密，我们承诺不泄露、不公开。非常感谢您对本项工作的理解和支持。

:一．一般情况

Q1:姓名： (填空题)

Q2:年龄： (填空题)

Q3:性别 (单选题)

Q4:籍贯： (填空题)

Q5:现住址 (填空题)

Q6:身份证号码： (填空题)

Q7:联系电话： (填空题)

Q8:民族 (单选题 )

Q9:婚姻状况: (单选题)

Q10:职业 (单选题)

Q11:受教育程度： (单选题)

Q12:医保类型 (单选题)

Q13:平均月收入 (单选题)

:二.吸烟情况 （吸烟者指每天吸≥1 支烟,连续吸1年以上者）

Q14:2.1您吸烟吗？ (单选题)

Q15:2.1.1如果您仍在吸烟，或目前已戒烟，是否平均每月吸烟≥50支（1包约等于20支）？ (单选题)

Q16:2.1.2如果您目前已戒烟，戒烟到现在是否＜15年？ (单选题)

:三.被动吸烟情况

Q17:3.1对于不吸烟者，是否与吸烟的家人共同生活超过20年？ (单选题)

Q18:3.1.1该家人目前是否已经戒烟？ (单选题)

Q19:3.1.2如果是，该家人戒烟到现在是否＜15年？ (单选题)

Q20:3.1.3该家人是否平均每月吸烟≥50支（1包约等于20支）？ (单选题)

Q21:3.2对于不吸烟者，是否与吸烟的同事同室工作超过20 年? (单选题)

Q22:3.2.1该同事目前是否戒烟? (单选题)

Q23:C2.2如果是，该同事戒烟到现在是否＜15年？ (单选题)

Q24:3.2.3该同事是否平均每月吸烟≥50支（1包约等于20支）？ (单选题)

:四．疾病史

Q25:4.1您是否确诊肺癌？ (单选题)

Q26:4.2您是否患有相关疾病史（可多选）

:五．职业暴露史

Q27:5.1您是否有有害物质职业接触史（煤、石棉、氡、镍、镉、铬、铍、砷、硅、金属毒物）1年以上？ (单选题 )

Q28:5.1.1职业接触何种有害物质（可多选）？

:六.肺癌家族史

Q29:6.1您的父母、子女或兄弟姐妹（同父母）是否患有肺癌（经正规医疗机构明确诊断）？ (单选题)

:七.肺癌筛查意愿

Q30:7.1您有打算进行肺部筛查吗？

:7.2如果您打算进行肺部筛查，是因为……

Q31:7.2.1进行筛查有助于及早发现肺癌。

Q32:7.2.2进行筛查会帮助我预防肺癌。

Q33:7.2.3进行筛查将帮助我减轻对肺癌的担心。

Q34:7.2.4进行筛查有帮助我利于及早进行治疗。

Q35:7.2.5进行肺部筛查可以让我的家人安心。

:7.3如果您打算推迟或拒绝进行肺部筛查，是因为……

Q36:7.3.1因为我担心发现肺部有问题。

Q37:7.3.2因为我没有时间和精力。

Q38:7.3.3因为缺乏检查的医疗保健机构。

Q39:7.3.4因为我家里没有人得过肺癌。

Q40:7.3.5因为缺乏进行检查的相关费用。

Q41:7.3.6因为我没有任何肺部问题或症状。

Q42:7.3.7因为缺乏相关交通工具。

Q43:7.3.8因为我担心肺部筛查会带来痛苦和对肺部造成伤害。

Q44:7.3.9因为我在医院检查时有过不良体验。

Q45:7.3.10因为我对筛查过程还不够了解。

Q46:7.3.11因为我觉得我太老了，无法从肺癌筛查中受益。

Q47:7.3.12因为我身体状况太差，不能自行前往检查。

Q48:7.3.13因为我宁愿不知道我是否有任何肺部问题。

Q49:7.3.14因为没人陪同进行检查。

Q50:7.3.15因为我觉得这样做不值得。

Q51:7.3.16因为我不相信医疗保健系统。

:八、对肺癌筛查和防治知识的需求及途径

Q52:8.1您觉得您需要了解更多的肺癌防治知识吗?

Q53:8.2如果需要了解，您希望主要获得哪方面肺癌防治知识?

Q54:8.3如果不需要，主要原因有哪些?(最多选三项)

Q55:8.5您觉得您更容易接受哪种途径的知识传播?（最多选三项）

:再次感谢您的参与!

:调查员姓名(签名): 调查日期： 年 月 日

:宙核员姓名(签名): 审核日期： 年 月 日