湘雅医院银屑病生物制剂疗效调查问卷-治疗4周
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湘雅医院银屑病生物制剂疗效调查问卷-治疗4周
尊重的患者您好，为了帮助并免费评估您的疗效，请您尽可能如实填写以下的问卷。问卷内容绝对保密。完成本问卷大概需要花费您5分钟，真诚感谢您的支持和配合。
Q1:您目前还在使用生物制剂吗？
是
否
Q2:您目前停药多久了呢？
1周
2周
3周
Q3:停药原因
疗效不满意
经济负担太重
皮疹完全消退
用药太频繁
其他
Q4:目前隔多久打1次
2周
4周
其他
Q5:每次用药是几针
1针
2针
Q6:您自己对病情的总体评估
请在以下0-100cm视觉模拟尺上用"↓"标识您对目前总体病情的评估（0 完全好转；100 重度不适）
Q7:目前皮损面积（估计皮疹大概有几个手掌面积）：
完全好转（0）
<3个巴掌面积
3-10个巴掌
>10个手掌面积
Q8:目前皮疹情况
无皮损
轻微
中等
严重
非常严重
:分割线
Q9:1.上周内，您的皮肤感到痒、触痛、疼痛、刺痛了吗?
非常多
许多
一点
完全没有
Q10:2.上周内，由于您的皮肤问题，您感到尴尬或自卑吗?
非常多
许多
一点
完全没有
Q11:3.上周内，因为皮肤问题，对您购物、做家务、整理庭院影响程度如何?
非常多
许多
一点
完全没有
Q12:4.上周内，皮肤问题对您穿衣服影响程度如何?
非常多
许多
一点
完全没有
Q13:5.上周内，皮肤问题对您的社交或休闲生活有多大的影响?
非常多
许多
一点
完全没有
Q14:6.上周内，皮肤问题对您运动有多大妨碍?
非常多
许多
一点
完全没有
Q15:7.上周内，皮肤问题是否让您无法上班或学习?
是
不是
无关
Q16:7A: 如果选“不是”，那上周内您的皮肤问题对工作或学习有多大影响呢?
许多
一点
完全没有
Q17:8.上周内，皮肤问题妨碍了您和爱人、亲密的朋友、亲戚间的交往了吗?
非常多
许多
一点
完全没有
Q18:9 上周内，皮肤问题给您的性生活造成了多大影响?
非常多
许多
一点
完全没有
Q19:lO 上周内，由于治疗您皮肤的毛病，给您造成了多少麻烦，如把家里弄得一团糟或占用了您很多时间?
非常多
许多
一点
完全没有
Q20:用生物制剂有无不良反应：
注射部位反应，例如注射部位出现红疹，感到疼痛
上呼吸道感染
鼻咽炎
皮肤过敏，例如红疹，瘙痒
皮肤干燥
体重增加
关节痛
激发结核
其他
Q21:医保类型
无
新农合
城镇居民保险
职工保险
铁路医保
商业保险
其他
Q22:您对现在用的生物制剂满意度可以打几分？
选项1
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