尿动力调查表
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尿动力调查表
基本信息
Q1:姓名
选项1
Q2:性别
男
女
Q3:出生日期
日期
Q4:年龄
填空1
填空2
Q5:电话
选项1
Q6:床号
填空1
Q7:住院号
填空1
Q8:目前诊断
填空1
Q9:既往史（手术史）
填空1
Q10:既往UDS
填空1
Q11:UTI情况（有无伴有发热的尿路感染，如果有，发生频率及治疗措施）
填空1
Q12:目前排尿情况
填空1
填空2
填空3
填空4
填空5
填空6
填空7
Q13:其他情况
填空1
填空2
填空3
填空4
填空5
填空6
填空7
填空8
填空9
填空10
填空11
填空12
Q14:泌尿系B超
填空1
:神经源性膀胱症状调查问卷第一部分：尿失禁
Q15:白天是否漏尿
No
Sometimes
1-2times/day
Always
Q16:白天漏尿的程度
Damp underwear
Damp pants only
Pants soaking wet
Q17:夜间是否漏尿
No
1–2 nights/week
3–5 nights/week
6–7 nights/week
Q18:夜间漏尿的程度
Damp bed sheet only
Bed sheets soaking wet
Q19:漏尿导致液体摄入量改变
No
Yes
Q20:漏尿导致皮肤问题
No
Yes
Q21:漏尿限制了活动
No
Yes
:第二部分：储尿+排尿
Q22:尿急迫
No
Yes
Q23:遗尿/膀胱相关的夜尿觉醒
No
Yes
Q24:排尿和/或CIC次数
Less than 7/day
7 or more than 7/day
Q25:排尿/CIC后还想排尿
No
Yes
Q26:尿线无力
No
Yes
Q27:排尿费力
No
Yes
:第三部分：并发症状和结果
Q28:大便情况
正常
便秘
大便失禁
Q29:排尿或使用导尿管时疼痛
No
Yes
Q30:发生尿路感染
No
Yes
Q31:发生尿路结石
No
Yes
Q32:膀胱症状需要药物治疗
No
Yes
:第四部分：生活质量
Q33:综合考虑，神经源性膀胱的症状有没有影响到家庭、学校生活
No
Sometimes
Yes affects
Seriously affects
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