前列腺癌患者有奖调研

为了更好地了解前列腺癌患者的治疗情况和需求，杏树林&邻客健康现征集10位前列腺癌患者参与调研，完成视频调研后即可获得300元京东卡一张，期待您的参与！现在我们就马上开始吧！温馨提示：如果成功入选，我们将在2月20日前通过电话联系您。

Q1:患者确诊前列腺癌的时间为？

小于1年

1年及以上，3年以下

3年及以上，5年以下

5年及以上

Q2:患者目前使用的药物是？

曲普瑞林（达菲林）

亮丙瑞林

戈舍瑞林

其他

Q3:患者目前是否在定期进行睾酮管理/药物去势的针剂治疗（打针）？

是

否

不清楚

Q4:患者接受睾酮管理/药物去势治疗的注射用剂型是哪种？

1个月剂型（每个月需要去医院睾酮管理/药物去势针剂治疗）

3个月剂型（每季度需要去医院睾酮管理/药物去势针剂治疗）

其他剂型

Q5:患者已接受进行睾酮管理/药物去势针剂治疗的次数是？

1次

2次

3次

4次

5次及以上

Q6:患者年龄是？

35岁以下

35-40岁

41-50岁

51-60岁

61岁及以上

Q7:患者目前就诊医院是？

填空1

Q8:姓名

填空1

Q9:手机

填空1

Q10:请填写您目前所在地址（完成视频访谈后寄送京东E卡用）

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